درمان نازایی و ناباروری

آی یوآی ، آی وی اف و بارداری خارج از رحم

منوی صفحه

IUI تلقیح داخل رحمی اسپرم 
تلقیح داخل رحمی اسپرم یا ای یو ای، یکی از روش های کمک باروری است که در آن، اسپرم مستقیما در داخل رحم زن قرار داده می شود. در حالت طبیعی اسپرم باید ابتدا وارد واژن شده، سپس از طریق سرویکس (دهانه رحم) وارد رحم شود و در نهایت به لوله های فالوپ راه یابد. در طی IUI نمونه اسپرم دریافت شده از همسر بیمار یا اسپرم اهدایی، شسته شده و مستقیما در داخل رحم قرار داده می شود تا اسپرم در نزدیک ترین موقعیت به تخمک قرار گیرد. تکنیک ای یو ای می تواند سبب افزایش احتمال باروری در زوج هایی شود که بارداری آنها دچار اختلال شده است. IUI نسبت به سایر روش های کمک باروری از جمله IVF نسبتا کم تهاجمی تر و ارزان تر است. در بسیاری از موارد ناباروری، ای یو ای قبل از انجام IVF توسط پزشکان انجام می گیرد، بنابراین گاهی انجام ای یو ای به تنهایی سبب بارداری میگردد.

موارد کاربرد IUI:
ای یو ای معمولا در موارد زیر بکار میرود:  
• مواردی که علل ناباروری مربوط به مردان باشد و یا زوجین بخواهند از اسپرم اهدایی استفاده کنند؛
• ناباروری های بدن علت؛
• در صورت وجود اندومتریوز خفیف،
• کاهش تعداد اسپرم؛
• در صورت وجود اختلالات دهانه رحم (سرویکس)؛
• کاهش حرکت اسپرم.
در مواردی که نتوان از ای یو ای جهت درمان ناباروری استفاده نمود، دیگر روش های کمک باروری مانند IVF می توانند کمک کننده باشند. انتخاب روش مناسب جهت درمان ناباروری بر مبنای علت ناباروری و تشخیص پزشک می باشد.

مراحل ای یو ای: 
IUI تقریبا یک روش بدون درد و غیر تهاجمی می باشد. گاهی ای یو ای در سیکل های طبیعی انجام می شود، به این معنی که بدون استفاده از دارو های تحریک تخمدان هم می توان ای یو ای را انجام داد. در ای یو ای با سیکل طبیعی، خانم تخمک گذاری طبیعی دارد و در صورت تایید شرایط مناسب، پزشک اسپرم را درداخل رحم قرار می دهد.
به طور کلی IUI با کمک تحریک تخمک گذاری انجام می شود. تحریک تخمک گذاری اولین مرحله از مراحل ای یو ای است که در آن از داروهای تحریک تخمدان مانند کلومیفن سیترات، FSH و HCG جهت رشد و آزاد سازی فولیکول های بالغ استفاده می گردد. چنانچه در حین تخمک گذاری بیش از یک تخمک آزاد شود احتمال بارداری افزایش می یابد. در طی مرحله تحریک تخمک گذاری ممکن است چندین بار به درخواست پزشک سونوگرافی و آزمایش خون انجام شود. به طور معمول داروهای تحریک تخمدان برای 10 تا 16 روز تجویز می شوند و در طول ویزیت های متعدد توسط پزشک، رشد کافی فولیکول ها بررسی شده وIUI  انجام می گیرد.
گرفتن نمونه اسپرم یکی دیگر از مراحل ای یو ای است. صبح روز انجام ای یو ای، نمونه اسپرم از همسر بیمار گرفته می شود. سپس شستشوی اسپرم که از دیگر مراحل ای یو ای است، انجام می گیرد. اسپرم ها سریعا در آزمایشگاه شسته شده و اسپرم های دارای کیفیت کافی جهت قرار گرفتن در رحم آماده می شوند.
معمولا انجام ای یو ای نیازی به بیهوشی ندارد و مدت زمان انجام ای یو ای 15 تا 30 دقیقه می باشد. در هنگام ای یو ای خانم بر روی تخت معاینه دراز می کشد و وسیله ای به نام اسپکولوم در سرویکس قرار داده می شود، سپس اسپرم با کمک وسیله مخصوصی در داخل رحم قرار داده می شود. پس از انجام IUI، داروهای هورمونی از جمله پروژسترون به بیمار تجویز می گردد و استفاده از داروهای هورمونی تا دوران بارداری ادامه خواهد داشت. یک روز پس از انجام ای یو ای بیمار هیچ محدودیتی در انجام فعالیت های روزانه خود ندارد. دو هفته پس از انجام ای یو ای بیمار می تواند تست بارداری بدهد. 

درصد موفقیت ای یو ای:
میزان پاسخ زوج های مختلف به روش IUI متفاوت است، بنابراین پیش بینی درصد موفقیت ای یو ای به طور دقیق امکان پذیر نمی باشد. عواملی مانند سن، تشخیص علت ناباروری و داروهای مورد استفاده در دوران تحریک تخمک گذاری می تواند درصد موفقیت ای یو ای را تحت تاثیر قرار دهد. میزان باروری با روش ای یو ای برمبنای علت ناباروری، مهارت پزشک و تجهیزات مرکز ناباروری متفاوت خواهد بود. درصد موفقیت ای یو ای در افراد بالای 40 سال و افرادی که سه دوره IUI ناموفق داشته اند کاهش می یابد.

هزینه ای یو ای:
اگرچه روش های مختلف کمک باروری به دلیل بکارگیری ابزارهای ویژه و نیروی مجرب پرهزینه می باشند، اما هزینه ای یو ای نسبت به سایر روش های کمک باروری مانند IVF، مقرون به صرفه تر است. هزینه انجام ای یو در مراکز حدود سه میلیون می‌باشد.
​​​​​​​
همان طور که گفته شد بخش اعظمی از درصد موفقیت ای یو ای، مبتنی بر استفاده از کادر متخصص و تجهیزات به روز می باشد در نتیجه با انتخاب بهترین مرکز ناباروری می‌توان شانس موفقیت را افزایش داد.این مرکز با در نظر گرفتن تمامی موارد گفته شده سعی در فراهم آوردن بهترین امکانات در بخش جنین شناسی و بخش IUI دارد ضمناً پزشک این مرکز دارای مدرک فوق تخصص نازایی از دانشگاه سراسری تهران هستند و جزو 5 پزشک برتر ایران هستند. زوجنینی که به این مرکز مراجعه می نمایند امکان انجام تمام آزمایشات و سونوگرافی های لازم را در یک مجموعه دارند، بنابراین افراد می توانند تمام اقدامات درمانی را در کمترین زمان ممکن انجام دهند. پزشکان دلسوز و پرسنل صبور این مرکز با در نظر گرفتن شرایط جسمی و روحی مراجعین تلاش های همه جانبه خود را در جهت برآورده نمودن نیازهای درمانی بیماران انجام می‌دهند. علی رغم وجود امکانات بسیار پیشرفته در این مرکز، هزینه انجام IUI مطابق مصوبات وزارت بهداشت می‌باشد. 

آی وی اف (IVF) یا لقاح آزمایشگاهی
ای وی اف یکی از مهمترین و پرکاربردترین درمان های ناباروری است. درمان ناباروری با کمک ای وی اف ترکیبی از روش های داروئی و جراحی می باشد تا بدین وسیله تخمک توسط اسپرم بارور گردد و جنین حاصل از IVF در درون رحم قرار داده شود.

مراحل IVF: 
استفاده از داروی تحریک تخمدان نخستین مرحله از مراحلIVF می باشد که به آن تحریک تخمک گذاری می گویند. در طی این مرحله داروهای تحریک تخمدان که داروهای هورمونی می باشند، معمولا به مدت 14روز به خانم ها داده می شود تا تخمک های آنها رشده کرده و جهت تخمک گذاری آماده شوند. بیشترین داروهائی که برای تحریک تخمدان استفاده می شود حاوی هورمون LH وFSH می باشند، همچنین در طی این مدت جهت بررسی تخمک ها چندین بار سونوگرافی واژینال انجام می شود و ممکن است که آزمایشات هورمونی هم درخواست شود تا میزان تولید و رشد تخمک ها مشخص شود. در زمان انجام سونوگرافی های متعدد اگر فولیکول ها اندازه مناسب داشته باشند مرحله بعدی ای وی اف یعنی عمل تخمک گیری یا پانکچر انجام می شود. درهنگام عمل تخمک گیری یا پانکچرتخمک ها از بدن خانم خارج می شوند. عمل تخمک گیری یا پانکچر یک عمل جراحی کوچک و محدود می باشد انجام عمل پانکچر20 تا 30 دقیقه طول می کشد. به طور متوسط 8 تا 12تخمک را می توان در هر بار پانکچر از تخمدان ها خارج نمود. گاهی جهت آرامش بیمار از آرام بخش در طی پانکچر استفاده می شود. هنگام عمل تخمک گیری یا پانکچر از طریق سونوگرافی واژینال و با استفاده از یک ابزاری مخصوص تخمک های مناسب از تخمدان خارج می گردد. لقاح در شرایط آزمایشگاهی از دیگر مراحلIVF می باشد . در این مرحله تخمک های بدست آمده را در شرایط آزمایشگاهی و در ظروف ویژه با اسپرم دریافت شده از همسر بیمار یا اسپرم اهدائی ترکیب می نمایند تا لقاح صورت گیرد. اگر نمونه های اسپرم در طی بررسی تحرک کافی نداشته باشند ممکن است اسپرم مستقیما به داخل تخمک تزریق شود تا احتمال بارداری افزایش یابد. چنانچه پس از لقاح، سلول ها تقسیم شوند جنین ایجاد می شود و در طول این مدت، تقسیمات سلولی توسط متخصص جنین شناسی ارزیابی می گردد. مرحله انتقال جنین آخرین مرحله از مراحلIVF می باشد. حدود 3 تا 5 روزپس از پانکچر با توجه به شرایط جنین، یک یا تعداد بیشتری جنین در داخل رحم گذاشته می شود. در صورت لانه گزینی یک جنین و یا بیشتر، باروری صورت می گیرد. بعد از انتقال جنین فرد می تواند فعالیت روزانه خود را به مانند روز های قبل ادامه دهد. ممکن است پزشک پس از انتقال جنین برای بیمار مسکن و داروهای هورمونی از جمله پروژسترون تجویز نماید زیرا هورمون ها می توانند سبب حفظ بارداری شوند. تقریبا دو هفته پس از انتقال جنین بهترین زمان جهت آزمایش بارداری می باشد که شامل آزمایش خون جهت بررسی هورمون BHCG می باشد. افزایش هورمون BHCG نشانه بارداری است.

میزان موفقیت IVF:
میزان موفقیت IVF به عوامل مختلفی از جمله علل ناباروری، سن، مرکزی که IVF در آن انجام می شود و تجهیزات مرکز ناباروری بستگی دارد. افرادی که زیر 35 سال هستند میزان موفقیت IVF در آنها 39.6 درصد می باشد و با افزایش سن زنان میزان موفقیت IVF کاهش می یابد.

همان طور که گفته شد  بخش اعظم میزان موفقیت IVF با مرکز درمان ناباروری مرتبط است. بنابراین زوج هائی که جهت درمان ناباروری اقدام می نمایند باید به بهترین مرکز ناباروری مراجع کنند.
​​​​​​​
هزینهIVF :
هزینه دریافتی IVF شامل هزینه انجام تخمک گیری یا پانکچر، لقاح آزمایشگاهی و انتقال جنین می باشد. روش های کمک باروری در سراسر دنیا گران می باشد زیرا نیازمند تجهیزات پیشرفته و نیروی انسانی با تجربه می باشد. با این وجود در این مرکز هزینه ها طبق تعرفه وزارت بهداشت می‌باشد.

تزریق درون ‌سیتوپلاسمی اسپرم یا میکرواینجکشن (ICSI) چیست؟
یکی از روش های کمک باروری (ART)، روش تزریق درون ‌سیتوپلاسمی اسپرم یا میکرواینجکشن (Intra-cytoplasmic sperm injection; ICSI) است که طی آن یک اسپرم سالم مستقیماً به درون تخمک بالغ تزریق می‌شود.
برای انجام این فرآیند، در روز دوم یا سوم قاعدگی (پریود یا عادت ماهانه)، سونوگرافی از تخمدان و رحم برای بررسی وضعیت آن‌¬ها صورت گرفته و طبق نظر پزشک برای تحریک تخمدان، فرد باید دارو مصرف کند. بعد از عمل تخمک گیری یا پانکچر، تزریق اسپرم به درون تخمک با استفاده از دستگاه میکرواینجکشن صورت می‌‌گیرد و تخمک‌‌‌های بارور شده به مدت 48 تا 72 ساعت درون انکوباتور در آزمایشگاه جنین شناسی قرار می¬‌گیرند. سپس جنین‌‌‌های تشکیل‌شده با استفاده از ابزاری به نام کاتتر به درون رحم منتقل می‌¬شوند و پس از چند ساعت بیمار مرخص می‌¬گردد.
استفاده از روش میکرواینجکشن یا ICSI به عنوان یک روش درمان ناباروری، درصورتی که خانم فاقد لوله‌‌‌ های رحمی باشد یا در شرایطی که تنها یک اسپرم سالم از مرد گرفته شده باشد مناسب می باشد و همین امر سبب برتری‌ این روش نسبت به دیگر روش ‌های کمک باروری شده است.

معمولاً انجام روش ICSI در موارد زیر به زوجین نابارور پیشنهاد می‌گردد:
-علت ناباروری، مردانه باشد به طور مثال:
1)    پایین بودن کیفیت مایع منی (غلظت اسپرم کمتر از 15 میلیون در میلی‌لیتر باشد، حرکت اسپرم کمتر از 32 درصد باشد و یا مورفولوژی اسپرم. مشکل داشته باشد)
2)    ابتلا به آزواسپرمی
3)    انجام وازکتومی
4)    نیاز به استفاده از اسپرم فریز شده به هر دلیلی

-انجام IVF در سیکل ‌های قبلی موفق نبوده یا درصد لقاح خیلی پایین بوده باشد

-تعداد تخمک های به دست آمده از خانم کم باشد که در این صورت برای دستیابی به میزان تخمک لقاح ‌یافته بالاتر نسبت به روش‌‌‌ IVF که شامل مخلوط کردن تخمک‌ و اسپرم با یکدیگر است، از این روش استفاده می‌شود

-به دلیل وجود اختلالات ژنتیکی یا دلایل دیگر، نیاز به انجام تست PGD باشد
​​​​​​​
مراحل میکرواینجکشن یا ICSI:
مراحل میکرواینجکشن بسیار شبیه به روش IVF بوده و فقط در یک مرحله با ای وی اف متفاوت می باشد.

تست های بررسی قدرت باروری اسپرم
در علم آندرولوژی، تولید تعداد کافی اسپرم سالم توسط بیضه ها، اصلی ترین شرط برای بارور بودن مرد است. برای این منظور، اسپرم باید بتواند به درون واژن زن نفوذ کرده و مسیر لازم برای رسیدن به تخمک را طی کند و آن را بارور سازد.

اولین اقدام برای تشخیص ناباروری مردان، معاینه عمومی بدن می باشد و در صورتی که علت ناباروری مشخص نشد، به انجام تست های بیشتر و تخصصی تر احتیاج است. این تست­‌‌های اختصاصی عبارتند از:

انجام آزمایش اسپرموگرام برای بررسی کیفیت مایع منی:
نتایج غیر طبیعی آزمایش اسپرموگرام در علم آندرولوژی، یکی از رایج ترین راه های تشخیص ناباروری مردان است. اما با این حال ممکن است حتی در صورت طبیعی بودن کیفیت مایع منی، عوامل دیگری مانند اختلال در عملکرد جنسی و یا ناتوانی جنسی، علت ناباروری باشند. آزمایش اسپرموگرام به بررسی فاکتورهایی از قبیل حجم مایع منی، PH مایع منی، تعداد کل اسپرم در نمونه، میزان تحرک اسپرم، مورفولوژی اسپرم و ... می پردازد. البته لازم به ذکر است که برای تشخیص دقیق علت ناباروری مردان، بررسی عوامل دیگر و انجام تست های تخصصی تر نیز لازم است.

تست آنتی ‌بادی ضد اسپرم

تست میزان شکست DNA اسپرم (SDFA)

تست بررسی میزان نفوذ اسپرم

تست ناحیه‌ی هِمی‌زونا (Hemizona assay)

تست واکنش آکروزوم

تست سنجش تورم هیپواسموتیک

ارزیابی بلوغ کروماتین اسپرم یا SCMA (sperm chromatin maturation assay)

تست بررسی میزان حیات اسپرم (Vital screen)

تست آنتی اسپرم آنتی بادی یا Sperm MAR (IgA & IgG)

تست بررسی میزان فروکتوز در ترکیب مایع منی

انجام جراحی های تخصصی مانند PESA و TESA
 پیشرفت‌های اخیر در درمان ناباروری و علم آندرولوژی باعث شده در موارد ناباروری مردان، امید به فرزنددار شدن و شانس موفقیت درمان در آقایان افزایش یابد.
کشف روش هایی مانند PESA، TESA، MESA، TESE، میکروتسه، واریکوسلکتومی و دیگر روش های تخصصی درمان ناباروری مردان، کمک شایانی به افزایش شانس باروری بسیاری از زوجین کرده است.

PESA چیست؟!
PESA عمل استخراج اسپرم از اپی‌دیدیم به صورت زیرپوستی است. در مواردی که مرد دچار آزواسپرمی انسدادی می باشد یعنی فرآیند اسپرم‌سازی در بیضه انجام شده ولی نقص یا گرفتگی در مسیر خروجی اسپرم وجود دارد، از این روش برای استخراج اسپرم استفاده می شود. طی این عمل محتویات لوله‌‌‌های مجاور بیضه که اپیدیدیم نام دارند را با سوزن انسولین كه به ماده‌ی مخصوص (محیط كشت) آغشته شده است، بیرون می‌کشند. این روش برای مردانی که دارای مشکلاتی در بیضه، نقص در تولید اسپرم و فقدان مادرزادی لوله‌ی وابران (در بیماران مبتلا به سیستیک ‌فیبروزیس) باشند و یا قبلاً جراحی وازکتومی انجام داده ولی در برگرداندن آن به حالت اول ناموفق بوده اند، کاربرد دارد.
​​​​​​​
TESA چیست؟!
TESAعمل استخراج اسپرم از بیضه است. هنگامی‌‌که هیچ اسپرمی‌‌ طی انزال در مایع منی مرد وجود نداشته باششد از جراحیTESA  به منظور یافتن اسپرم استفاده می‌شود که شامل وارد کردن سوزنی نازک به درون بیضه‌ها برای استخراج اسپرم از لوله‌‌‌های سمی‌نفروز است. از این روش درصورتی‌که مرد دارای مشکلاتی در بیضه، نقص در تولید اسپرم، فقدان مادرزادی لوله‌ی وابران (در بیماران مبتلا به سیستیک‌فیبروزیس) باشد و یا قبلاً جراحی وازکتومی انجام داده ولی در برگرداندن آن به حالت اول، ناموفق بوده است استفاده می‌‌کنند.  این جراحی با بی‌حسی موضعی انجام می‌¬شود.

روش PGD و PGS چیست؟
روش PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) پی جی دی یا تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی جنین، یک روش نوین ژنتیکی است که در مراکز ناباروری پیشرفته برای شناسایی نقایص ژنتیکی و اختلالات کروموزومی در جنین و حتی تعیین جنسیت جنین قبل از بارداری، ایجاد شده است. تست PGD و PGS از طریق روش IVF، قبل از لانه گزینی جنین انجام می شود. در این فن آوری بر روی سلول های جنین، بررسی های ژنتیکی به منظور انتخاب بهترین جنین جهت لانه گزینی و ادامه بارداری انجام می شود.

زمانی که یکی از والدین یا هردوی آن ها دارای اختلال ژنتیکی شناخته شده هستند، از روش PGD به منظور شناسایی جنین های دارای اختلال ژنتیکی استفاده می شود و به این وسیله از انتقال ژن های معیوب به نوزاد جلوگیری می شود. در مقابل از روش PGS (Preimplantation Genetic Screening) یا غربالگری ژنتیکی پیش از لانه گزینی جنین، برای بررسی موارد آنوپلوئیدی در جنین های حاصل از لقاح آزمایشگاهی استفاده می شود.

انجام آزمایش های ژنتیکی پیش از لانه گزینی می تواند به کاهش معضل ختم بارداری های نامطلوب (در جنین هایی با مشکلات ژنتیکی و کروموزومی) که توسط روش های آمنیوسنتز و یا نمونه گیری از پرزهای کوریونی (CVS) تشخیص داده می شوند، کمک کند.



چه زوج هایی کاندید انجام تست PGD (پی جی دی) می باشند؟
•    زوج هایی با سابقه بیماری های وابسته به X در خانواده؛

•    ناقلین بیماری های اتوزوم مغلوب و غالب؛

•    زوج هایی با ترانسلوکاسیون کروموزوم که می تواند باعث اختلال در فرآیند لانه گزینی، سقط مکرر و ایجاد مشکلات ذهنی و فیزیکی در نوزاد شود.



چه زوج هایی کاندید انجام روش PGS می باشند؟
زنان دارای سن 35 سال یا بیشتر؛

زوج هایی دارای سابقه شکست مکرر در IVF (3 بار یا بیشتر)؛

در صورت وجود اختلالات شدید ناباروری با فاکتور مردانه؛



در مراکز ناباروری به وسیله تست های PGD و PGS، امکان تعیین جنسیت جنین نیز وجود دارد. از این ویژگی به ویژه در تشخیص بیماری های وابسته به جنین مثل هموفیلی نیز استفاده می شود.

مراحل انجام تست های PGD و PGS:
برای انجام تست های PGD و PGS، ابتدا باید IVF انجام شود. به این منظور ابتدا تحریک تخمدان ها برای تولید تخمک های بیشتر انجام می شود. سپس عمل تخمک گیری یا پانکچر صورت گرفته و تخمک ها خارج می شوند. نمونه اسپرم مرد تهیه شده و سپس تخمک و اسپرم در ظروف آزمایشگاهی مخصوص، لقاح داده می شوند.

حدودا 3 روز پس از لقاح، هنگامی که جنین ها به طور معمول در مرحله 6 تا 10 سلولی قرار دارند، می توان از جنین ها نمونه برداری کرد و یک تا دو سلول بلاستومر را خارج نمود. هر کدام از این سلول ها، 24 کروموزوم (22 کروموزوم اتوزوم و 2 کروموزم جنسی) دارند که مورد بررسی قرار می گیرند. انجام آزمایش های ژنتیکی و آنوپلوئیدی می تواند طی 24 ساعت بعد از بیوپسی صورت بگیرد.

4 الی 5 روز بعد از انجام بیوپسی و ارزیابی نتایج به دست آمده، انتقال جنین های سالم به درون رحم، امکان پذیر است. جنین هایی که دارای اختلالات ژنتیکی و کروموزومی هستند، با اطلاع و اجازه والدین از بین می روند.






برای تشخیص چه بیماری هایی از تست های PGD و PGS استفاده می شود؟
سندرم داون؛

سندرم ترنر؛

سندرم ادوارد؛

سندرم کلاین فلتر؛

بیماری تی‌ساکس؛

فیبروز‌سیستیک؛

تالاسمی؛

بیماری‌‌‌های مرتبط با کروموزوم  X مانند هموفیلی و دیستروفی عضلانی؛

آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی.